杨晋才医生的科普号

有很多患者因腰痛就诊，检查MRI、CT后常常会得到“腰椎间盘膨出”或“腰椎间盘突出”的诊断。为此会感到恐慌，担心自己的病很严重，其实这只是一个影像学诊断，并不是临床诊断。影像学诊断并不是一定存在 “疾病”，而是有引起疾病的影像学表现。通俗地讲就是具备发病的一些基础，但不一定就是患有疾病。 腰椎间盘膨出与腰椎间盘突出不同，是腰椎退行性改变的表现，腰椎间盘突出也不一定是疾病，只有当腰椎间盘突出压迫神经而引起疼痛或相应节段感觉运动障碍，这时才称其为“疾病即腰椎间盘突出症”。 大家要注意，我这里在腰椎间盘突出后面加了一个“症”字。如果有突出而没有症状时不称其为"疾病"，压迫神经出现相应的症状时才称其为"疾病"。还要注意我又用了一个词“相应”，意思是说压迫神经引发的症状必须是被压迫神经的症状。比如，椎间盘突出压迫了L4，而疼痛表现的位置是在L3神经支配区，其诊断也不能确立。只有表现为L4神经支配区的症状时诊断才能确立。因此，希望大家不要只看影像学的报告来给自己做出诊断，要以临床医生的诊断为准。 下面我想介绍一下“腰椎间盘膨出” 的生理与病理基础，以便大家更好的理解。 椎间盘是脊柱运动的基础，它与后侧两个关节突关节完成脊柱的运动。椎间盘是链接椎体间的枢纽，上一椎体下部与下一椎体上部的骨质致密，形成致密骨板叫终板，分别形成椎间盘的上、下端。两个终板间的结构称为椎间盘，椎间盘周围由强壮的纤维环，形似汽车轮胎，上下附着于终板上。纤维环几乎占据椎间盘半径的外二分之一。中间部分为髓核，髓核为胶冻状，被密闭在纤维环与上下终板形成的密闭腔内。椎间盘的功能主要是承载压力，压力由上一椎体下终板通过椎间盘传导与下一椎体上终板上，椎间盘起到缓冲压力的作用，髓核为胶冻样物质将压力均匀分布于终板及纤维环上，纤维环具有弹性，使得压力得到缓冲，犹如汽车轮胎一般。可以形象地将椎间盘比作人体的“减震系统”。 随着年龄的增加，人体各种器官或系统的机能在减退，椎间盘的退变是脊柱退变的基础，也是脊柱退变的始动因素。退变表现为髓核水分的丢失，纤维环结构老化出现松弛，这种变化是均匀一致的，使得椎间隙变窄。于是在MRI表现为髓核信号减低，纤维环松弛向周围膨出，CT及X-线表现椎间高度降低，椎间盘向四周均匀膨出，随着时间的推移出现骨质增生性改变。 总之，椎间盘的膨出是脊柱退变的表现，不能诊断为疾病。

“微创”从字眼上看就很让人心动，“微创就是很小的创伤，很小的就是可以忽略不计的，忽略不计的就是没有风险的”，我相信很多患者朋友们都报有这样的想法来认识微创，或者是忐忑地希望从医生那里得到这样的回答。如果在就诊中某些医院的医生给予上面肯定的回答的话，那你就会欣然答应来选择微创手术，甚至有的患者本来应该做常规手术，因为担心常规手术的风险而坚定地选择“微创手术”，因而失去了最佳手术时机，甚至上当受骗。为了广大患者能够正确理解脊柱微创手术的适应范围，我想在此简要介绍关于脊柱微创手术的相关知识，供大家参考。1983年英国外科医生Wickham首次提出微创外科（minimally invasive surgery, MIS）的概念。那么微创手术的内涵到底是什么呢？我是这样理解的，首先微创是一个理念，是指手术过程中减少对正常组织的干扰和破坏，降低手术的创伤，包括较小的手术切口、保护神经血管等正常组织，彻底止血等等方面，是外科医生遵循的操作理念；第二，微创是一种技术，是利用改良或者新型高科技技术以达到微小创伤或无创伤目的。现代的微创技术已经达到一个很高的水平，比如内窥镜技术的广泛应用，关节镜、腹腔镜、胸腔镜等技术，很多传统手术已经被微创手术取而代之；第三，微创是外科领域的一个新的发展方向。微创在现代外科领域几乎所有的学科都已经被广泛应用，未来微创必将在外科领域占主导地位；第四，微创已经成为当今医学界的一个新兴产业链，而且今后将会继续蓬勃发展。下面我将介绍在骨科脊柱领域的微创概况。脊柱的微创技术也很多，我们从微创的临床应用角度给予分类便于大家理解（注：医学上并没有这样的分类）。从临床应用的角度我们将脊柱微创技术分为以下四类：第一类是应用于椎间盘的，主要是腰椎间盘突出和颈椎间盘突出；第二类是应用于腰椎管狭窄的，最经典的技术就是“通道技术”，即将常规的开放手术通过一个可扩张的管道利用特殊的配套器械来完成；第三类是应用于脊柱骨折的，就是椎体成型技术；第四类我们归为其它类，包括脊柱矫形、脊柱结核及脊柱肿瘤等方面的微创技术。下面我重点介绍第一类，因为它是使用最多，患者最容易理解、最关心和最容易接受的技术。椎间盘突出症的发病率很高，临床上很多人被诊断为“椎间盘突出症”，腰椎间盘突出症的微创治疗最早也是临床应用最广泛的。微创技术主要包括：臭氧注射术、胶原酶溶解术、经皮激光髓核减压术、射频靶点消融术、低温等离子射频消融术、经皮切吸术、椎间盘镜下椎间盘切除术及经椎间孔镜下椎间盘切除术。看起来是不是太复杂太多了？下面我给大家一一介绍各自的手术原理、优缺点与临床应用的适应症。1，臭氧注射术 臭氧注射术顾名思义就是将臭氧注入突出的椎间盘内，通过氧化效应氧化髓核组织的蛋白多糖，破坏髓核细胞，再被吸收，从而起到减压的目的。经皮穿刺所以创伤很小，但是，作用较缓慢，6-8周起效。术后需要卧床休息。临床主要用于早期包容性椎间盘突出症。2，胶原酶溶解术 是利用生物酶（胶原酶和木瓜酶）对髓核及纤维蛋白的溶解作用来实现减压的目的的。术后起效较慢，需要卧床6-8周，同样也用于包容性椎间盘突出症早期，偶有较强的过敏反应。3，经皮激光髓核减压术 通过激光的热凝效应将髓核进行烧灼，其工作温度高于100℃（工作套针外径1.3mm），椎间盘烧灼后经过坏死吸收来起到椎间盘减压的目的。手术过程的疼痛较明显，手术后需要严格卧床6周，同样临床主要用于早期包容性椎间盘突出症。4，射频靶点消融术 其作用原理是射频热效应，工作温度大于100℃，穿刺针直径0.7mm，治疗后椎间盘组织通过迟发坏死吸收达到减压目的。手术过程的疼痛较明显，手术后需要严格卧床6周，同样临床主要用于早期包容性椎间盘突出症。5，低温等离子射频消融术 该项技术目前被认为是椎间盘微创穿刺技术中最可靠、副作用最小及临床效果最肯定的技术。工作原理是在椎间盘内发射等离子环，直接将髓核与纤维环汽化，工作温度40-70℃，消融范围12mm，手术后即刻达到治疗效果，无需卧床休息，术后即可出院，极少併发相关副作用，同样临床主要用于早期包容性椎间盘突出症与椎间盘源性腰痛，还可以扩大适应症治疗不明原因的神经性疼痛。6，经皮切吸术 工作原理是导针直接穿刺进入椎间盘，切开皮肤，通过逐层扩大孔道，将较粗的管道插入椎间盘，手术器械直接切除部分髓核组织。只要手术适应证选择正确临床效果就肯定，适应于早期包容性椎间盘突出。并发症少，术后第二天可以出院。7，椎间盘镜 椎间盘镜技术应用时间较长，现在仍然是治疗椎间盘突出的主要手段。2004年在我国广泛开展，手术原理几乎等同于直接手术切除椎间盘，比直接切除手术切口更小，约2.5-3cm。在一个通道下进行手术，配有摄像系统，在电视屏幕监视下进行，配有专用手术器械，需要全身麻醉或者半身麻醉（腰麻或连续硬膜外麻醉）。临床效果肯定，应用较为广泛，适应于几乎所有类型的椎间盘突出，术后3-5天可以出院。8，椎间孔镜技术 椎间孔镜技术目前被认为最微创的手术技术。与椎间盘镜不同的是：局部麻醉、侧方进入、内窥镜监视下操作，而且切口很小只有8mm。局部麻醉使得伴有老年性疾病的很多原本不能手术的患者也能接受手术；而且，手术中碰到神经时病人会有反应，这样使得手术的风险大大降低；侧方穿刺进入椎间孔，减少了对椎管的干扰（即减少了对其他神经的干扰）；手术为内窥镜监视（接近于直视）下操作，使得手术的安全性和手术效果良好；手术切口很小，只有8mm，手术中操作过程对身体的损伤很小，手术后即可下地行走。一般手术后第二天出院。这么多微创技术，那到底怎么选择呢？其实这是医生的事，是个学术问题。首先，无论哪项技术都是有一定的优点的，医院的医生熟练掌握的技术就是最好的技术；其次，适应症的选择，包容型的突出与脱出型的在选择上是有明显差别的，好比打仗一样，刀、抢、炮都可以杀死敌人，在什么情况下选择最合适的武器才是对的。还需要说明的是任何技术都有其缺陷，也就是任何技术都有一定的风险，由于篇幅问题以后再给大家介绍。

在门诊接触到很多患者，已经明确诊断为腰椎管狭窄症或腰椎间盘突出症，经过一段时间的保守治疗无效，本应该选择手术治疗，却因为惧怕手术而继续忍受疾病的折磨，甚至有的患者还残留下肢麻木和活动受限（跛行）等后遗症。惧怕手术的原因主要是对手术风险和手术后疼痛的担忧。在此，我就手术风险及手术后的疼痛做一下简要的介绍，为大家决策提供一些参考。一、关于手术风险首先想要说明的是任何手术都是有风险的，这是大家非常认可的一句话。但是，都有什么风险？风险有多大？其发生率是多少？这是大家最关心的问题。其实，腰椎手术的风险涉及的范围很广，概括起来主要有如下几个方面：第一是麻醉过程中的风险；第二是手术过程中的风险；第三是手术后的风险；第四是并发疾病的风险。下面我想把最为常见的，患者最关心的手术风险简述一下。1、麻醉风险任何一个手术都必须经过麻醉。目前，腰椎手术主要选择全身麻醉，就是经过气管插管，呼吸机维持呼吸，静脉给麻醉药或静脉与气管吸入（麻药）联合并用，这些药物的安全性很好且容易控制，加上目前科技的进步，手术过程中对心、肺功能及出血量等进行实时监控，其安全性很高。但是，风险仍然是存在的，比如药物的过敏反应、心律失常、心脏骤停，由于个体差异，对药物敏感性不一造成使用过量等等。这些因素都是防不胜防的意外因素。另外还有在操作过程中导致损伤的因素，比如气道、声门的损伤，食物或消化液反流造成反流性气管及肺的损伤，最后导致肺炎。关于麻醉的风险我在此不想细讲，我想重点讲讲手术过程的风险。2、手术过程的风险腰椎疾病受累的是马尾神经或神经根。什么是马尾神经呢？人体发育成熟后，脊髓最低点在第二腰椎体下缘，以下就由硬脊膜包绕由脊髓发出的神经，由于这些神经较多，形似马尾，所以被称为马尾神经。马尾神经向下走行，在相应的节段出神经孔，在出神经孔前就已经出硬膜形成神经根。椎间盘突出或椎管狭窄受累的不是马尾神经就是神经根，中央型突出压迫以马尾神经为主，偏一侧时压迫一侧的神经根。引起腰椎管狭窄的原因较多，主要有腰椎间盘突出、黄韧带肥厚、神经根管狭窄、骨质增生等。手术的目的是解除这些压迫因素。那么，手术过程中就有损伤神经根的危险性。神经根经过长时间受压后会失去原来的正常解剖结构，使得手术中不易辨认造成误伤，或在手术中因神经根的压迫过重，在切除前面的致压物时必须牵开已经被压迫的神经根，造成牵拉损伤而导致神经根暂时或永久性功能障碍（瘫痪）。单一神经根的损伤是不全瘫，最终结果是麻木和行走跛行。患者的病程越长手术就越困难，这种神经根损伤的风险就越大。那么，这种风险到底其发生率有多高呢？目前还没有大家公认的一个比率。为此，我们已经联合全国的多家医院进行统计，其结果在不久的将来会向大家公布。一般认为其发生率是千分之几。需要说明的是手术风险的比率与个体风险关系不大，千分之一的风险率是针对群体的，如果这一不幸的事发生了，那么，对于发生的患者来讲就是百分之百。对于医生来讲做一千个手术，前999位患者没有发生神经根损伤，那么，第一千位患者不会就一定发生神经根损伤。反过来讲，第一个发生了并发症，并不是以后999就一定不发生并发症。与神经损伤相关的因素还有手术者的经验，这也是大家关注的，目前，大部分三级甲等医院因手术量较大，经验丰富，安全性还是很好的。除此之外，最常见的就是硬膜的损伤了，硬膜是包绕脊髓、马尾神经的一个致密的膜，内有脑脊液，脊髓及神经漂浮在脑脊液中被保护。硬膜损伤导致的是脑脊液漏，脑脊液漏并不可怕，一般都可以治愈，其严重性不大。3、手术后的风险手术后的风险主要的是感染，任何一个手术均存在感染的风险。细菌的来源可以通过手术过程中空气的流动侵入体内，也可以通过手术器械侵入体内。目前，三级甲等医院的手术室都具备层流设备，可以做到几乎空气中没有细菌的环境。消毒的设备与技术都很好，发生这种由空气和器械感染的可能性的机率很低，如果有就会出现群体感染的事件。手术前有的病人体内也可能有细菌存留，只是因为人体的抵抗力强而不发病，手术后使得人体抵抗力下降而引发感染发生。总之，发生感染的风险性已经很低，感染后的治疗也并不是很困难，治愈率很高。另外就是内植物钉棒的断裂，很多病人手术要用内固定，目前应用最广的是钉棒系统，钉棒固定的目的是使椎间盘切除后不稳定的椎体间暂时固定，同时手术会植骨，植骨是椎间融合的基础。融合了钉棒就失去作用了，也就达到目的了。如果没有融合，钉棒经过长时间受力、疲劳就会断裂。4、并发疾病的风险腰椎疾病的病人大部分是老年患者，老年患者往往会同时伴有全身其他脏器的疾病。最常见的有冠心病、高血压、糖尿病、肺心病、骨质疏松症等，其中，心肺功能的不全是影响手术的最危险因素。手术本身会给病人带来很大的创伤，只是因为麻醉后病人没有疼痛的痛苦而已。这种创伤不仅会导致心肺功能障碍，而且还会导致凝血纤溶系统失去平衡，以及水电解质失平衡，这些都会导致严重的并发症甚至危及生命。可喜的是由于科技的进步，认识水平的提高，对并发全身其他疾病的患者多安全度过手术危险期。重症监护病房（ICU）的建立使得原来没有条件手术的患者也能进行手术治疗，使得手术风险大大降低。二、手术后的疼痛手术后疼痛也是很多人担心的问题。近年来在术后镇痛方面发展很快，主要有手术后常规口服消炎止痛类药物以及自愿使用术后麻醉泵持续镇痛，将手术后的疼痛降到最低。因此，手术后疼痛已经不再困扰病人。三、手术的选择每个需要手术的病人做出接受手术的决定都是慎而慎之的，是经过一番痛苦的抉择过程的。我认为在手术的选择上每个个体的思维方式是很重要的。在做出决策前患者的关注点不同就会有不同的决策，如果患者非常注重手术风险，那他（她）就不会早早做出手术的决定，如果患者更注重病情，注重由于疾病带来的危害，那么该患者就会积极要求手术治疗。在临床工作中我经常让病人回答以下几个问题：第一、你的疾病诊断明确，你很痛苦吗？第二、这种程度的痛苦你现在接受吗？第三、手术是可以解除你的痛苦的，当然，手术也是有风险的，这种风险是………，你愿意为消除你的痛苦承担这些风险吗？其实，手术的决择主要是第三个问题的辩证关系。但是，有的人并不是因为现在病情严重要选择接受手术治疗，而是因为惧怕病情严重而在担忧是否必须要进行手术治疗。如果第二个问题是肯定的，患者应该求助医生，经过住院检查在进行评估手术风险，之后再做出最后的抉择才是最明智的选择。对于手术方式的选择是一个学术问题，手术之前医生要做出决定，决定也不是由一个医生做出的，有的是已经达成共识的，而有的需要经过很多医生进行讨论，最后得出一个决定。当然，这个决定最后由科室负责人或者是能对病人负完全责的人做出，有的则是需要与病人沟通后才能做决定的。本文系杨晋才医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

很多人在看到自己腰椎或者颈椎核磁报告中写到：“椎间盘膨出，硬膜囊受压”，对此非常担心，甚至产生恐惧心理，不少人认为自己一定是“有病了”，或者这下终于找到“病因”了，经常非常急迫地想知道该怎么治疗。其实椎间盘膨出不是一种疾病，我在我的网站上专门就此问题写过一篇“椎间盘膨出不是病”的文章，迄今为止也是我网站里阅读点击量最多的一篇文章，并得到大家的认同和好评，在此我再次给大家介绍一下这方面的相关知识，以消除大家对硬膜囊受压的恐惧心理。 关于椎间盘与椎管的相关知识在此再次介绍一下： 一、椎间盘的结构与退变 椎间盘是脊柱运动的基础，它与后侧两个关节突关节完成脊柱的基本运动。上一椎体下部与下一椎体上部的骨质致密，形成致密骨板叫终板，终板形成椎间盘的上、下端。两个终板间的结构称为椎间盘，椎间盘周围有非常强壮的纤维环，形似汽车轮胎，上下附着于终板上。纤维环几乎占据椎间盘半径的外二分之一。中间部分为髓核，髓核为胶冻状，被密闭在纤维环与上下终板形成的密闭腔内。椎间盘的功能主要是承载压力，压力由上一椎体下终板通过椎间盘传导于下一椎体上终板，椎间盘起到缓冲压力的作用，髓核为胶冻样物质将压力均匀分布于终板及纤维环上，纤维环具有弹性，使得压力得到缓冲，其作用亦犹如汽车轮胎一般。可以形象地将椎间盘比作人体的“减震系统”。随着年龄的增加，人体各种器官或系统的机能在减退，椎间盘的退变是脊柱退变的基础，也是脊柱退变的始动因素。表现为髓核水分的丢失，纤维环结构老化并出现松弛，这种变化是均匀一致的，使得椎间隙变窄。于是在MRI表现为髓核信号减低，纤维环松弛而向周围膨出，CT及X-线表现椎间高度降低，椎间盘向四周均匀膨出，膨出是椎间盘退变的早期表现形式，如果继续发展就会形成椎间盘的突出。 二、椎管的结构和功能 椎管是由椎体及椎间盘后部、椎弓和黄韧带围绕而成，脊柱的最基本单位就是椎骨或称为椎节，每个椎骨包括前部圆柱状结构的椎体和后面弓形结构的椎弓以及其他附件组成，椎体及椎间盘后面和椎弓形成椎孔，椎骨上下相连接，前部由椎间盘相连接相邻两个椎体，后部由黄韧带连接相邻两个椎弓，这样就形成了一个相对封闭的椎管，椎管内容纳脊髓，在腰椎部容纳马尾神经，脊髓和马尾神经均被硬膜包容，硬膜连接脑膜，所以，整个脑脊髓就被硬膜完全保护起来，里面存满脑脊液，。这样，脊髓和马尾神经就像浸泡在的水中一样，外面由硬膜及坚强的椎管保护，即使受到外力，也不会轻易受到损伤。 椎间盘退变时会向四周均匀膨出，向后膨出会影响椎管，造成硬膜囊压迫。但是不是只要有硬膜囊压迫就一定患病？为了回答这个问题，我来打个比方。一个铁桶，里面放一个形状和铁桶一样的较结实的塑料袋，塑料袋内装有水，水中浸泡一个相对小一点的软而易受损的东西，比如是块豆腐，豆腐在水中可以有一定范围的漂移。现在我们把铁桶看作是椎管，把塑料袋比作硬膜，把豆腐比作神经和脊髓，当铁桶轻微变形（好比椎间盘膨出）首先压迫塑料袋（即硬膜囊），这时并不一定对豆腐（脊髓或神经）造成压迫，只有铁桶严重变形（比如椎间盘严重突出或外伤造成椎体骨折）才会通过压迫塑料袋（硬膜囊）进一步压迫豆腐（脊髓或神经）而造成豆腐（脊髓或神经）的损害。由此，我们可以得出一个结论：“只有过度压迫硬膜囊进一步压迫脊髓或神经时才会造成脊髓或神经的损害”。基于这个结论，我们可以说单纯的硬膜囊压迫并不一定会引发症状，也就不一定能做出疾病的诊断，那么，谁来进行判断呢？当然是有经验的专业的骨科脊柱医生来做出最后的判断。判断的依据：一、病史；二、体格检查；三、影响表现。只有三项依据均有相同的一致的表现才能做出正确的诊断。 最后，我想说的是：硬膜囊压迫只有到相当严重的程度才会引起疾病，没必要为检查报告中出现“硬膜囊压迫”而过度恐慌。

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